โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง

โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง: คลินิกและภาพทางรังสี

Aneurysm : clinical and imaging

โดย

ตองอ่อน น้อยวัฒน์             อนุ.รังสีเทคนิค

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์       วท.บ.รังสีเทคนิค

สมจิตร จอมแก้ว                 อนุ.รังสีเทคนิค

อภิชาติ กล้ากลางชน            อนุ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

ตองอ่อน น้อยวัฒน์, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, สมจิตร จอมแก้ว, อภิชาติ กล้ากลางชน . โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง: คลินิกและภาพทางรังสี. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552;3(1) 46-50

หลอดเลือดสมองประกอบด้วยหลอดเลือดหลัก 3 เส้น ได้แก่

1. left internal carotid artery
2. right internal carotid artery
3. vertebral artery

ซึ่งเชื่อมต่อกันที่ตำแหน่งฐานสมอง (circle of willis) ซึ่งมีพยาธิสภาพได้หลายอย่างและเป็นสาเหตุแห่งความพิการหรือเสียชีวิตได้

โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองเป็นโรคทางหลอดเลือดอย่างหนึ่งที่พบได้บ่อยโดยเป็นการโป่งพองออกเป็นกระเปาะของผนังหลอดเลือดแดง มักเกิดที่ตำแหน่งของการแยกแขนงของหลอดเลือด (bifurcation) ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ

1. anterior communicating artery 30%
2. posterior communicating artery 25%
3. internal carotid bifurcation 15%
4. basilar tip 10%
5. middle cerebral artery bifurcation 20%

หลอดเลือดสมองโป่ง มักพบในคนที่มีอายุระหว่าง 50-60 ปี แต่ก็สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุสาเหตุส่วนหนึ่งเชื่อว่าเกิดจากความเสื่อมของผนังหลอดเลือดร่วมกับอายุที่มากขึ้น นอกจากนั้นยังมีปัจจัยเร่งที่ทำให้สภาพหลอดเลือดมีความเสื่อมมากขึ้นและเร็วขึ้น ได้แก่ โรคความดันสูง เบาหวาน หรือสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน ภาวะหลอดเลือดสมองโป่ง ผู้ที่มีประวัติว่าบิดามารดาเป็นโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง (Intracerebral Aneurysm) หรือหลอดเลือดในสมองแตก ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรัง, ปวดศีรษะแบบไมเกรน, อยู่ในภาวะเครียดจากการเรียนหรือการทำงาน

หากไม่รักษา หลอดเลือดที่โป่งอาจเกิดการแตกในชั้นเยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิดเลือดคั่งในสมอง ก้อนเลือดนั้นจะไปกดเบียดเนื้อสมองหากเกิดในส่วนที่สำคัญ ก็จะทำให้เกิดภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาต หรืออาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต

 

หากหลอดเลือดโป่งพองแตก โดยรายงานทางการแพทย์พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่หลอดเลือดจะแตกซ้ำประมาณ 4% ในวันที่ 2 นับจากหลอดเลือดแตกครั้งแรก และใน 13 วันแรกนั้นมีโอกาสแตกซ้ำ 1.5% และหากพิจารณาช่วง 2 อาทิตย์แรกจะมีโอกาสแตกรวม 15 - 20 % และพบว่า 50% จะแตกซ้ำภายใน 6 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยจะมีโอกาสที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตกซ้ำประมาณ 3%  ต่อปี และมีอัตราตายประมาณ 2% ต่อปี อย่างไรก็ตามสถิติพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตใน 1 เดือนแรกประมาณ 50% หากไม่ได้รับการรักษา

อาการแสดง 

ภาวะหลอดเลือดสมองโป่งอาจจะพบได้ทั้งแบบที่มีอาการและไม่มีอาการ

1. บางรายอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน
2. บางรายอาจพบมีอาการหมดสติหลังจากปวดหัว
3. รายที่ล้มหมดสติ และมีเลือดออกในสมอง (subarach
   noid hemorrhage) รุนแรงและปริมาณมากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ทันที
4. นอกจากนี้อาจมาด้วยอาการอื่นเช่นมีอาการเตือนก่อน มีปวดศีรษะไม่มาก, อาการชัก, อาการของการกลอกตาผิดปกติซึ่งมักพบอาการเส้นประสาทสมองที่ 3 ผิดปกติทำให้กลอกตาเข้าในไม่ได้ มีม่านตาโต หรือเส้นเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ไปกดสมองทำให้มีอาการได้

การประเมินผู้ป่วย 

บางรายอาจมีเส้นเลือดแตกทำให้ไม่รู้สึกตัว ซึ่งเราจะดูอาการของคนไข้ตามเกรด ที่นิยมคือ Hunt & Hess classification
 และ World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS) grading ซึ่งผู้ป่วยที่อาการดีจะอยู่เกรดน้อยและอาการหนัก เกรดมากตามลำดับ 

การตรวจวินิจฉัย 

1. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองความเร็วสูง (CT Multi-slice) ช่วยวินิจฉัยโรคได้ว่ามีเส้นเลือดแตกในช่องน้ำหล่อเลี้ยงสมอง ทำให้เห็นก้อนเลือด น้ำคั่งในสมอง สมองบวม สมองขาดเลือดได้ นอกจากนี้ลักษณะของเลือดที่ออกช่วยให้ทำนายได้ว่าเส้นเลือดโป่งพองอยู่ตำแหน่งใด บางครั้งอาจเห็นเส้นเลือดโป่งพองได้ 
2. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA) ทำให้เห็นเส้นเลือดโป่งพองได้ดีขึ้น มีความไว ความจำเพาะที่สูง อาจใช้การตรวจวิธีนี้อย่างเดียวโดยไม่ทำ angiography  เหมาะในโรงพยาบาลที่ไม่มีความพร้อมในการทำ angiography แต่ถ้าเส้นเลือดโป่งพองขนาดเล็กกว่า 3 mm อาจมองไม่เห็น
3. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยการฉีดสารทึบสารรังสี (Angiogram)เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยดูว่ามีเส้นเลือดโป่งพองในสมอง และสามารถดู hemodynamic ได้

การรักษา

การผ่าตัดแล้วใช้คลิปหนีบไว้ (surgical clipping) เป็ฯการผ่าตัดเข้าไปหนีบ (clipping) เส้นเลือดโป่งพองที่คอของเส้นเลือดโดยไม่ทำให้เส้นเลือดที่ดีอุดตัน

           -   ผลลัพธ์การรักษาดี หากแต่พักฟื้นนาน

 

การใช้การรักษาจากภายในหลอดเลือด (endovascular treatment) เป็นการใส่สายสวนเข้าที่ขาหนีบแล้วปล่อยขดลวด (coil) เข้าไปอุดตันเส้นเลือดโป่งพอง

-   ผลลัพธ์การรักษาดี

-   เป็นตัวเลือกสำหรับตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้

-    พักฟื้นไม่นาน

-     ค่าใช้จ่ายสูง

เอกสารอ้างอิง 

1. อัญชลี ชูโรจน์. การตรวจหลอดเลือดของสมอง ใน กฤษฎี ประภาสะวัต บรรณาธิการ รังสีวินิจฉัย. บ.ทีซีจี พริ้นติ้ง กรุงเทพ, 2550; 571-584
2. อรสา ชวาลภาฤทธิ์. เอ็มอาร์ไอทางคลินิกของโรคระบบประสาทที่พบบ่อย.โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์ , กรุงเทพ; 2552  : 194-205
3. วิธวัช หมอหวัง, เอนก สุวรรณบัณฑิต , สมจิตร จอมแก้ว และคณะ. ภาพทางรังสีของการรักษาโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 58-63
4. วีรชาติ ชูรอด, วิธวัช หมอหวัง, จิรวรรธ สุดหล้าและคณะ. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2551;2(1) : 40-44
5. วิธวัช หมอหวัง, พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ, สุรีรัตน์  ธรรมลังกาและคณะ. การเปรียบเทียบเชิงเทคนิคระหว่างการตรวจหลอดเลือดแดงสมองด้วยเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดและคลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(2) : 61-72
6. _________. เส้นเลือดโป่งในสมอง. http://www.thaiepilepsy.com